ЗДОРОВ'Я, ПСИХОЛОГІЯ

Субарахноїдальний крововилив — причини, симптоми і лікування

Головний мозок оточений трьома оболонками, які створюють для нього бар’єр: твердої, павутинної (арахноідальною), м’якою. Павутинна оболонка знаходиться між твердою і м’якою, від останньої її відділяє субарахноїдальний простір, заповнений спинномозковою рідиною, яка виконує захисну функцію, бере участь в обмінних процесах. Мозкові артерії і артеріоли цій області знаходяться в просвіті ликвороносных каналів.

Кровотеча, що відбувається у цій порожнині є однією з форм інсульту, загрожує важкою інвалідністю і в 50% випадків – летальним результатом.

Субарахноїдальний крововилив (САК) виступає як наслідки черепно-мозкової травми або розриву церебральної аневризми (так називається місце з розширеним просвітом артерії). В останньому випадку найчастіше відбувається пошкодження невеликих аневризм, але найбільший ризик являє порушення великих.

Це крововилив може відбутися в будь-якому віці, але в літньому ризик його появи збільшується. МКБ-10 класифікує порушення в залежності від локалізації кровотечі, яке може відбуватися з середньої мозкової, базилярної, хребетної та інших артерій, характеризуватися множинними ураженнями. Основні коди I60.0 – I60.9.

Етіологія і механізм розвитку патології

Коли поразка виникає внаслідок розриву аневризми, говорять про те, що крововилив – спонтанне. Основні причини пов’язані з серцево-судинними патологіями, хворобами крові:

  • аномалії церебральних судин;
  • гіпертонічна хвороба;
  • запалення стінок судин (васкуліт);
  • тромбоз мозкових вен;
  • крововилив у гіпофіз;
  • хронічний алкоголізм, інтоксикація етиловим спиртом;
  • серповидноклітинна анемія;
  • міксома серця (доброякісне новоутворення);
  • порушення згортання крові (внаслідок захворювань або прийому антикоагулянтів).

При ЧМТ (забої, переломи) витікання крові в мозок – а саме в його подпаутинную область – є найбільш частим ускладненням. Травматична субарахноїдальний крововилив може статися як через безпосереднє пошкодження судин, так і в якості наслідки їх спазму, який супроводжує травму.

У хворих на хронічний алкоголізм, які входять в зону ризику, САК нерідко відбувається після того, як був травмований головний мозок: падіння людини, що знаходиться в стані сильного алкогольного сп’яніння, трапляються часто.

У дитини після появи на світ субарахноїдальний крововилив може статися внаслідок травмуючих та/ або передчасних пологів. Воно трапляється частіше інших внутрішньочерепних крововиливів у новонароджених дітей.

Кров, що виливається в підпавутинний простір поширюється по ликвороносным каналах, що веде до збільшення обсягу цереброспінальної рідини і підвищення внутрішньочерепного тиску. Після цього утворюються згустки крові, які блокують лікворні шляхи, що призводить до посилення внутрішньочерепної гіпертензії, виникненню запалення мозкових оболонок.

Прояв патології

Головна ознака, що характеризує вилиття крові у тканини мозку, – сильна різкий головний біль, що також може «пульсувати» потилиці. Інші симптоми, що супроводжують розвиток кровотечі:

  • нудота та неодноразова блювота (іноді може виникати блювання без попередньої нудоти);
  • судомний синдром;
  • втрата свідомості, кома;
  • підвищення артеріального тиску;
  • ригідність потиличних м’язів і обмежені рухи головою;
  • опущення верхніх повік (птоз);
  • зниження зору;
  • двоїння в очах, косоокість;
  • рясні пітливість і слиновиділення;
  • підвищена температура тіла;
  • аритмія, тахікардія;
  • стереотипні рухи, психомоторна збудливість.

Перераховані симптоми не зустрічаються у пацієнта одночасно: може проявитися велика їх частина, тільки головний біль, іноді вони взагалі відсутні.

Підвищення артеріального тиску після крововиливу може розцінюватися в якості компенсаторного механізму, який дозволяє уникнути інфаркту мозку. У випадках відсутності ураження органів може бути рекомендовано уникнення застосування гіпотензивних засобів в гострій стадії кровотечі в подпаутинную область.

Наслідки, якими загрожує субарахноїдальний крововилив, важкі і наступають швидко: в 15% випадків хворому не встигають надати реанімаційну допомогу, решта 30-35% вмирають з-за повторного виливу крові в перший місяць після першої САК. Зазвичай смерть настає за ішемії та подальшої зупинки кровообігу.

Несприятливими факторами, які погіршують прогноз, є:

  • пригнічення або втрата свідомості;
  • літній вік;
  • середньої тяжкості або тяжка черепно-мозкова травма;
  • несвоєчасна діагностика і запізніле лікування;
  • поява повторного крововиливу;
  • супутні захворювання (патології судин, гемофілія, захворювання печінки, алкогольна енцефалопатія тощо);
  • інфаркт міокарда в анамнезі;
  • велика аневризма та велика вилиття крові.

Ознаки у новонароджених

Субарахноїдальний крововилив у новонароджених внаслідок родової травми передбачає наступні симптоми, які виявляються відразу після народження або в перші дні життя:

  • судоми;
  • гіпертонус;
  • порушення свідомості, зупинка дихання (апное);
  • посилені вроджені рефлекси;
  • підвищена рухова активність, збудження;
  • спонтанний, так званий мозковий, крик (що свідчить про біль);
  • труднощі з прийняттям їжі (дитині важко смоктати);
  • вибухання тім’ячка;
  • розбіжність черепних швів і збільшений об’єм голови;
  • підвищена чутливість до подразників (наприклад, до дотиків).

Внаслідок цього у дитини можуть розвинутися: гідроцефалія, менінгіт, дитячий церебральний параліч. Наявність і вираженість ускладнень залежать від тяжкості основного захворювання: в деяких випадках наслідки можуть повністю бути відсутнім або бути мінімальними і піддаватися коригуванню у невролога в перший рік життя.

Діагностика порушення

Основним методом, який дозволяє діагностувати крововилив у мозок – у підпавутинний простір – є комп’ютерна томографія. Згодом високочутливим стає МРТ, але в перші дні перевага повинна віддаватися КТ.

Незважаючи на те, що для новонароджених дітей доступно обстеження з допомогою УЗД – нейросонографії – дозволяє оцінити головний мозок через джерельце, для постановки діагнозу САК також показано проходження комп’ютерної томографії.

Додатковим способом постановки діагнозу (або основним, коли томографія недоступна) є люмбальна пункція. Вона також повинна проводитися обов’язково в тих випадках, коли КТ не дає побачити ознаки порушення, але клінічні симптоми вказують на нього (таке, наприклад, може відбуватися через кілька днів від початку головного болю). Її проводять тричі, і за результатами оцінюється присутність в лікворі еритроцитів і білірубіну.

Важливо провести диференціальну діагностику, яка дозволить виключити інше крововилив у мозок – геморагічний інсульт, а також менінгіт, мігрень і тромбоз синусів твердої оболонки.

Можуть зустрічатися випадки, коли субарахноїдальний крововилив приймається за мігрень. Це відбувається тоді, коли присутня тільки основний ознака – сильний головний біль, а свідомість залишається збереженим. Такі помилки негативно впливають на прогноз захворювання і збільшують ризик повторних кровотеч протягом трьох тижнів.

Крововилив, під час якого кров витікає безпосередньо в мозок – геморагічний інсульт – зустрічається частіше САК, що веде до постановки неправильного діагнозу. По МКБ-10 його і САК відносять до цереброваскулярным хвороб, але вони є різними порушеннями.

Як наслідок помилкової діагностики призначається некоректне лікування, яке спрямоване не на усунення основної причини, що веде до ускладнень.

У деяких випадках проводиться класична ангіографія – рентгенологічне дослідження судин з введенням контрастної речовини для кращої візуалізації. Її можуть проводити одночасно з эндоваскаулярным хірургічним втручанням.

Терапія

Лікування повинно здійснюватися за кількома напрямками. Воно включає в себе:

  • стабілізацію хворого;
  • усунення джерела течії крові (хірургічним шляхом);
  • санацію ліквору;
  • корекцію ускладнень;
  • запобігання ризику повторного крововиливу.

Пацієнту показано реанімаційну допомогу з підключенням до апарату ШВЛ (штучної вентиляції легенів) або направлення в палати інтенсивної терапії в залежності від тяжкості ураження.

Для зупинки кровотечі та зниження ризику його повторного появи часто виконують екстрене хірургічне лікування: за допомогою кліпірування або ендоваскулярної оклюзії. Метод вибирається виходячи з локалізації аневризми та стану хворого. Кліпування передбачає накладення спеціальної кліпси на місце аневризми. При ендоваскулярної оклюзії за допомогою катетера до місця ураження доставляється кільце, що створює тромб і забезпечує припинення витікання крові.

У перші 3 доби необхідно проведення санації церебральної рідини, щоб уникнути розвитку запалення, а також для полегшення стану в гострий період. Вона здійснюється з допомогою люмбальних пункцій: проводиться виведення ураженого ліквору і заміщення його спеціальними розчинами.

Поява сильних наполегливих головних болів повинно насторожити: затягнута діагностика і відсутнє лікування негативно позначаються на перебігу основного захворювання, що загрожує важкими ускладненнями і летальним результатом.

Ускладнення САК

Щодо успішне проходження гострої фази не завжди означає, що головний мозок не постраждав внаслідок крововиливу. Можуть спостерігатися різноманітні наслідки.

  1. Спазм судин може призвести до відстроченої ішемії, яка, в свою чергу, загрожує смертельним наслідком або інвалідністю. За статистикою це ускладнення виникає в третині випадків. Якщо субарахноїдальний крововилив діагностовано спонтанне – для запобігання спазму показано спеціальне медикаментозне лікування (з застосуванням німодипіну). У деяких випадках це засіб може доставлятися безпосередньо до місця аневризми з допомогою катетеризації.
  2. Гідроцефалія часто є супровідним явищем крововиливів у мозок (в будь-які структури). Вона може з’явитися в перші дні або у відновний період. У гострій фазі САК зменшення водянки сприяють люмбальні пункції, які виконуються з діагностичної і санаційної цілями. Згодом показано інвазивне лікування цієї патології (з допомогою дренування, шунтування або ендоскопії).

У деяких хворих можливий розвиток пневмонії, артеріальної гіпертензії, серцевої декомпенсації, судомного синдрому, виразки шлунка і дванадцятипалої кишки.

Відстрочені наслідки стосуються когнітивних функцій, емоційних реакцій, гормонального фону. Спостерігаються:

  • зниження уваги і пам’яті;
  • тугоподвижность інтелектуальних процесів;
  • розвиток деменції (слабоумства);
  • загальмованість;
  • занепокоєння, тривога;
  • клінічна депресія;
  • симптоми ураження гіпоталамо-гіпофізарної системи – прояви гіпопітуїтаризму, який розвивається внаслідок нестачі гормонів

Субарахноїдальний крововилив – тяжка форма порушення мозкових судин, яка в половині випадків закінчується летальним результатом. До нього приводять різні судинно-серцеві патології, хвороби крові. У зону ризику входять новонароджені, що пережили травматичні пологи та/ або народилися раніше терміну, літні люди, а також ті, хто зловживає алкоголем. Це поразка необхідно розмежовувати від інших захворювань – крововиливи в мозок (геморагічного інсульту) і мігрені, з якими його часто плутають у початковій фазі. Своєчасна ретельна діагностика та правильно вибране лікування підвищують шанси на виживання

Переклад матеріалу з дозволу автора сайту mozgius

27.03.2017