Перелом стопи

Галеацци перелом.
Переломи кісток стопи зустрічаються відносно часто і становлять близько 25-30% всіх переломів. Виникають вони в більшості випадків в результаті прямої травми і тому в 74% випадків (В. Л. Крупко) локалізуються в області пальців стопи, у 22% — в області плюсни. Рідше зустрічаються переломи кісток заплесна.
Перелом надпяточной кістки Переломи п’яткової кістки Переломи переднього ряду кісток заплесна Переломи кісток плюсни Переломи фаланг пальців.
Перелом надпяточной кістки.
Переломи надпяточной кістки бувають досить рідко і становлять близько 0, 5% переломів кісток стопи. Найчастіше зустрічаються переломи шийки надпяточной кістки, рідше — її тіла і дуже рідко — заднього відростка. Виникають вони, як правило, внаслідок непрямої травми — падіння з висоти на стопи.
При падінні з переразогнутой стопою шийка надпяточной кістки впирається в передній суглобової край великогомілкової та за типом зрізання ламається в місці прикладання сили. При цьому шийка може ламатися без зміщення або із зміщенням головки надпяточной кістки вперед, рідко — з вивихом її тіла назад. При падінні на зігнуту стопу задній край великогомілкової кістки ламає задній відросток надпяточной кістки. Якщо сила діє на стопу по осі кінцівки, виникає перелом або компресія тіла кістки.
Симптоми . При огляді видно припухлість гомілковостопного суглоба внаслідок гемартрозу та реактивного набряку, іноді — підшкірні крововиливи на внутрішній поверхні суглоба, згинальний положення стопи з варусним відхиленням її при переломах шийки. При пальпації — локальна біль у ділянці суглобової щілини і шийки надпяточной кістки, з боків п’яткового сухожилля — при переломі заднього відростка. Біль різко збільшується під час постукування по п’яті і рухів стопою.
При вивихах частини тіла надпяточной кістки тому його можна пропальпувати. Значно збільшується біль при розгинанні великого пальця стопи, який у цих випадках вигнутий внаслідок натягу зміщених уламків сухожилля його довгого розгинача. Клінічно іноді важко встановити діагноз перелому надпяточной кістки, оскільки ці симптоми характерні також для інших пошкоджень і переломів гомілковостопного суглоба. Тому в цих випадках слід провести рентгенографію в двох проекціях. Для диференціальної діагностики перелому заднього відростка надпяточной кістки і сесамоподібні кістки трикутної форми вдаються до порівняльної рентгенографії другої стопи.
Лікування . При переломах надпяточной кістки без зміщення відламків накладають гіпсову пов’язку-чобіток від колінного суглоба до кінчиків пальців стопи під кутом 90 ° до осі гомілки. Термін фіксації 6-8 тижнів, а при переломі заднього відростка — 3 тижні. Хворі ходять на милицях, не навантажуючи ноги.
Після зняття пов’язки призначають комплекс фізіо — і бальнеотерапевтичних процедур і навантаження стопи у взутті з супінатором. Термін непрацездатності 2 міс, а при переломі заднього відростка — 6 тижнів.
При переломі шийки надпяточной кістки зі зміщенням уламків репозицію проводять під наркозом. Помічник створює противагу, а хірург однією рукою утримує п’яту, а другий — витягує стопу по осі і різко згинає, одночасно натискаючи пальцями на виступаючий дистальний уламок — голівку. При такому положенні стопи накладають гіпсовий чобіток, який замінюють через 1, 5 міс після виведення стопи з эквинуса до 90 °.
У зв’язку з тим, що досить часто після спадання набряку виникає повторне зміщення, доцільно після одномоментної ручної репозицією фіксувати відламки через шкіру і суглоб 2-3 спицями Кіршнера, проведеними з боку головки. Викидають спиці через 3 тижні за кінці, що виступають над пов’язкою. Після зняття пов’язки призначають дозоване навантаження, ЛФК, масаж, теплі ванни, парафиноозокеритотерапию т. д. протягом року користуються ортопедичним взуттям. Термін непрацездатності 3, 5-4 міс.
При переломах тіла надпяточной кістки накладають такий же гіпсовий чобіток терміном на 2-3 міс (в залежності від ступеня розрізнення косточных фрагментів). Оскільки гіпсова пов’язка не виключає можливості микродвижений у переломі, відламки фіксують спицями Кіршнера, проведеними через шкіру.
При переломах, що супроводжуються заднім вивихом уламка надпяточной кістки, проводять операцію без спроби вправити вручну. Під час операції фіксують відламки спицями Кіршнера або алоштифтом. Подальше лікування проводять в гіпсовій пов’язці, як і в попередньому випадку.
Якщо виникає асептичний некроз заднього фрагмента тіла кістки, найчастіше застосовують стабілізуючі операції, але найбільш перспективним вважають ендопротезування. Астрагалектомия неприпустима, так як веде до важкої інвалідності.
Хворих з ізольованими переломами заднього відростка надпяточной кістки лікують за допомогою гіпсової пов’язки або звичайного бинтування протягом 2-3 тижнів. Незалежно від виду зрощення (фіброзного або кісткового) працездатність відновлюється через 1 місяць.
Переломи п’яткової кістки.
Переломи п’яткової кістки найчастіше виникають при падінні з висоти на п’яти. Одночасно бувають переломи обох п’яткових кісток разом з іншими кістками скелета (гомілки, стопи, таза тощо). Надзвичайно рідко (переважно у підлітків) зустрічаються відривні переломи п’яткової бугра в місці кріплення п’яткового сухожилля. При прямій травмі можуть виникати різні переломи, включаючи роздроблення кістки (горизонтальні, «дзьоб качки» тощо).
Розрізняють поздовжні, поперечні (вертикальні), позасуглобові і внутрішньосуглобові переломи опори надпяточной кістки, п’яткового горба і тіла п’яткової кістки.
Характер і ступінь зміщення відламків залежить від того, сили, що діє під час травми, тяги п’яткового сухожилля і коротких згиначів пальців стопи. При важких переломах п’яткової кістки зникає звід стопи, п’ятковий бугор зміщується вгору, виникає инконгруентность суглобових поверхонь. Найбільш сприятливими є крайові (ізольовані) переломи п’яткової бугра і опори надпяточной кістки. Крайові переломи п’яткової кістки, як правило, не супроводжуються значним зміщенням уламків, за винятком п’яткового горба, який може зміщуватися вгору.
Симптоми . При огляді хворий не може навантажити ноги, ділянка п’ятки опухлый, з крововиливами, особливо по внутрішній поверхні, може бути бокове відхилення або піднятий п’ятковий бугор. Висота поздовжнього склепіння стопи зменшена. При пальпації — локальна біль, різко збільшується при легкому постукуванні по п’яті. При ізольованих крайових переломах клінічні симптоми слабко виражені. Характер перелому і ступінь зміщення відламків уточнюють рентгенологічно у двох проекціях, а для виявлення перелому опори надпяточной кістки потрібно спеціально вкладати стопу.
Лікування . При переломах п’яткової кістки без зміщення відламків накладають гіпсовий чобіток, добре отмоделировав звід стопи. Через 10 днів роблять рентгенологічний контроль зіставлення відламків. Гіпсову пов’язку знімають через 4-6 тижнів.
При горизонтальних переломах п’яткової кістки, позасуглобових вертикальних, поперечних переломах опори і пагорба зі зміщенням відламків застосовують:
1) одномоментну ручну репозицію з накладенням гіпсового чобітка;
2) скелетне витягання на шині Белера за зміщеним вгору кістковий фрагмент (горб);
3) апаратний метод репозиції та фіксації відламків.
Миттєву ручну репозицію проводять під наркозом тракцией по осі гомілки пальцями однієї руки через п’ятковий бугор або дугу, в якій закріплена спиця Кіршнера, проведена через піднятий вгору горб, другою рукою — за дистальний відділ стопи, утримуючи стопу в эквинусном положенні при зігнутій в коліні гомілки для ослаблення м’язів. Помічники накладають циркулярну гіпсову пов’язку від середньої третини стегна до кінчиків пальців, добре отмоделировав зводу стопи.
Якщо використовується тяга за спицю в дузі, накладають гіпсовий чобіток до колінного суглоба, оскільки загіпсованою спиця не дасть зміститися відламки вгору. Через 3 тижні витягують спицю, а через 6-7 тижнів гіпсову пов’язку знімають. Дозволяють дозоване навантаження стопи у взутті з супінатором і проводять фізіотерапевтичне і бальнеологічне лікування. Непрацездатність відновлюється через 2, 5-3 міс після травми.
Зіставити відламки можна і за допомогою системи скелетного витягання на шині Белера за проведену таким же чином спицю Кіршнера. Не знімаючи вилучення, через 3-4 тижні накладають гіпсовий чобіток, моделюючи зводу стопи, і після рентгенологічного контролю його знімають. Подальше лікування, як і в попередньому випадку.
За останні роки при складних переломах п’яткової кістки зі зміщенням уламків (особливо внутрішньосуглобових), які не піддаються одномоментної репозиції, застосовують компресійно-дистракційні апарати з приставками. Проведенням коригувальних спиць Кіршнера з опорними кульками вдається к репонувати відламки та втримати до часу їх зрощення. Після цього проводять комплекс відновної терапії.
При неправильному зрощення і экзостозах п’яткової кістки проводять відновлювальні операції (коригувальну остеотомію, збивання екзостозів тощо), а при болю внаслідок деформуючого артрозу — подтаранный артродез. Після переломів п’яткової кістки хворі повинні постійно протягом року користуватися супінаторами.
Переломи переднього ряду кісток заплесна.
Переломи човнова-, кубо — і клиноподібних кісток виникають, як правило, внаслідок прямої травми — падіння на ногу вантажу. Переломи човноподібної кістки можуть бути і внаслідок непрямої травми — при надмірному згинанні стопи вона стискається і ламається горизонтально з вивихом кісткового фрагмента вперед. При різкому скороченні задньої великогомілкової м’язи відривається її горбистість в місці прикріплення сухожилля. Значне зміщення відламків при переломах зазначених кісток, як правило, не буває, але вони послаблюють поздовжнє склепіння стопи.
Симптоми . При огляді виявляють набряк стопи, підшкірний крововилив у місці удару. При пальпації — локальна біль. Можна промацати подвывихнутый фрагмент човноподібної кістки. Біль збільшується при русі дистальним відділом стопи (коли п’яту фіксувати) або при осьовому навантаженні плюсни. Локалізацію перелому уточнюють рентгенографічно в двох або трьох проекціях (при відриві горбистості). Іноді сесамовидную кісточку в цій області стопи сприймають як перелом горбистості. Тому для диференціювання потрібно зробити порівняльну рентгенографію другої стопи. Бувають випадки, коли не виявляють перелому клиноподібної кістки, тому іноді доводиться повторювати рентгенографію в іншій проекції.
Лікування . Якщо немає зміщення відламків кісток заплесна, накладають гіпсову пов’язку-чобіток з добре отмоделированным поздовжнім зводом стопи терміном на 3 тижні. Потім проводять фізіотерапевтичне і бальнеологічне лікування. Термін непрацездатності 4-5 тижнів. Обов’язково носять взуття з супінаторами протягом року.
При підвивиху і зміщенні відламків човноподібної кістки вище головки надпяточной кістки його вправляють під місцевою анестезією. Проводять тракцію по осі і згинання дистального відділу стопи, а двома пальцями натискають на виступаючий фрагмент і вправляють його. Після вправлення стопу переводять в среднефизиологическое положення. Але оскільки підвивих має тенденцію повторюватися, краще відразу після репозиції зафіксувати уламок до голівці надпяточной кістки двома або однією спицею Кіршнера, проведеної через шкіру, і накласти гіпсовий чобіток. Спиці знімають через 3-4 тижні, а гіпсову пов’язку — через 2, 5-3 міс. Потім проводять відновлювальну терапію. Працездатність відновлюється через 3-4 міс після травми.
При відривних переломах горбистості човноподібної кістки накладають гіпсовий чобіток, притискаючи місце перелому і моделюючи зводу стопи. Термін фіксації 5-6 тижнів, після чого призначають фізіотерапевтичне і бальнеологічне лікування, масаж і ЛФК. Працездатність відновлюється через 2-2, 5 міс.
При невдалому закритому вправленні підвивиху уламка човноподібної кістки або її горбистості під наркозом проводять відкриту репозицію і фіксацію зміщеного кісткового фрагмента. Горбистість досить підшити через кістку в її ложі лавсановою ниткою без фіксації спицею Кіршнера. Подальше лікування — як вказувалося раніше.
Переломи кісток плюсни.
Кістки плесна зазвичай ламаються при прямій травмі — натискання або удару важким предметом. Бувають переломи однієї або одночасно декількох кісток. Найчастіше переломи виникають у ділянці діафіза і шийки кістки плесна, рідше — її основи і головки. Зустрічаються також відривні переломи горбистості V плеснової кістки. При переломі однієї або двох кісток значного зміщення відламків не буває, оскільки вони підтримуються сусідніми неушкодженими кістками. Дуже несприятливим є зміщення відламків під кутом, відкритим як на підошву, так і на протилежну сторону, оскільки звичайне взуття буде тиснути на виступ неправильно зрослася кістки і викликати біль. Таке трапляється особливо часто при переломах шийки кісток плесна.
Симптоми і діагностика . Діагноз перелому плеснових кісток ставлять на підставі анамнезу і клінічних проявів, які, в свою чергу, залежать від тяжкості травми та кількості переламаних кісток. Стопа опухла з крововиливом на разгибательной поверхні, шкіра іноді пошкоджена. Навантаження стопи неможливо через біль. При пальпації — різка локальна біль, яка збільшується при натисканні кісток осі. Характер і локалізацію перелому уточнюють рентгенографічно в двох проекціях.
Лікування . При переломах без зміщення або з незначним зміщенням уламків по ширині під місцевою анестезією накладають гіпсову пов’язку-чобіток, добре моделюючи як подовжній, так і поперечний звід стопи. Роблять рентгенологічний контроль.
Гіпсову пов’язку скидають через 5-6 тижнів, призначають відновне лікування і дозоване навантаження стопи у взутті з супінаторами. Термін непрацездатності 2-3 міс, залежно від кількості переламаних кісток.
Переламані діафіз і шийки кісток плюсни зі зміщенням відламків репонируют під місцевою анестезією. Тракцией по осі кісток і бічній корекцією руками вдається в більшості випадків зіставити відламки. Особливо ретельно слід к репонувати I і V кістки плесна. Однак гіпсовий чобіток, особливо при косих переломах диафизов і шийок плеснових кісток, ненадійно утримує репонированные відламки. Тому їх фіксують спицями Кіршнера (по одній у кожну кістку), які проводять зі сторони підошви або міжпальцевих проміжках через шкіру і головку в діафіз кістки. Накладають гіпсову пов’язку—чобіток і лікують далі так, як і при переломах без зміщення.
При невдалій одномоментної репозиції і при косих переломах трьох і більше плеснових кісток застосовують оперативне лікування або скелетне витягання спицями за фаланги пальців. Витяг за м’які тканини пальця прорізується і дає ускладнення, що іноді воно буває неефективним.
Переломи фаланг пальців.
Переломи фаланг пальців виникають внаслідок прямої травми. Найчастіше зустрічаються переломи фаланг I пальця, що супроводжуються піднігтьового гематомою. Клінічні симптоми перелому підтверджують рентгенологічно. При переломах фаланг II—V пальців, як правило, зміщення уламків не буває, і тому досить зафіксувати їх бинтуванням за допомогою декількох шарів липкого пластиру.
Особливої уваги заслуговує функціонально важливий ІІ палець. Кров з піднігтьового гематоми випускають через отвір, просмалена в нігті за допомогою розпеченої на вогні голки. Уламки репонируют одномоментно, а коли є тенденція до повторного зміщення, фіксують через шкіру і суглоб спицею Розова, Кіршнера або голкою, проведеної з кінчика пальця. Потім накладають марлеву задню гіпсову лангету терміном на 3-4 тижні при переломах дистальної фаланги і 4-5 тижнів— проксимальної. Термін непрацездатності 1, 5-2 міс.
Переломовивих Монтеджа — це перелом діафіза ліктьової кістки, який супроводжується вивихом головки променевої кістки з різними видами зміщень. Переломовивих променевої кістки (Галеацци) зустрічається значно рідше, ніж переломовивих Монтеджа.
Переломовивих Монтеджа Переломовивих променевої кістки (Галеацци)
Переломовивих Монтеджа.
Механогенез травми частіше типовий: сильний удар по зігнутому в лікті і виставленим вперед передпліччя при захисті від удару по голові або при падінні на кант бордюру. Виникає перелом верхньої або на межі верхньої і середньої третини ліктьової кістки зі зміщенням уламків під кутом і вивихом головки променевої кістки вперед і трохи вгору. Головка впирається у передню поверхню метаепіфіза плечової кістки.
У момент вивиху розриваються спереду кільцева променева зв’язка капсула суглоба, в результаті чого може пошкоджуватися одночасно глибока гілка променевого нерва.
Симптоми і діагностика . Хворий підтримує руку в кілька зігніть в лікті положенні. Ліктьова поверхню передпліччя запалу та спотворена, а ділянка ліктьової ямки випинає. Передпліччя вкорочене. При пальпації визначається біль, патологічна рухливість, чітко промацуються місце перелому і деформація ліктьової кістки, а в області ліктьової ямки — головка променевої кістки.
Активні рухи через біль неможливі, пасивні — пружні, як і при інших вивихах. Якщо пошкоджений нерв, кисть звисає і не відводиться. Діагноз «переломовивихи Монтеджа» уточнюють рентгенологічно в бічній проекції, захоплюючи ліктьовий суглоб.
Лікування . Клінічний досвід підтверджує можливість ручної репозиції переломовивихів Монтеджа. Під наркозом тракцией за кисть при повній супінації передпліччя усувають кутове і бічне зміщення відламків ліктьової кістки з одночасним опусканням головки променевої. Потім пальцями натискають на головку променевої кістки, яка виступає в ліктьову ямку, і одночасно згинають у лікті супіновані передпліччя до більш гострого кута (50-60 °).
Затиснута таким чином головка не може вивихнутись, а променева кістка як розпірка попереджає зсув відламків ліктьової. У такому положенні передпліччя фіксують задньою гіпсовою шиною від плечового суглоба до головок п’ясткових кісток у дітей на 2-3 тижні, у дорослих — на 4-6 тижнів. Після того передпліччя розгинають до 90 ° і фіксують нової гіпсовою шиною на час, необхідний для зрощення перелому ліктьової кістки.
Враховуючи те, що вивих головки променевої кістки супроводжується значною гематомою і набряком в області ліктя, закрите вправлення допустимо тільки в умовах стаціонару з подальшим наглядом, оскільки є загроза виникнення ішемічної контрактури.
Для того щоб не згинати в гострий кут передпліччя набрякового ліктя і не порушувати кровообігу після вправлення переломовивиху, передпліччя згинають тільки до 90 °, а головку променевої кістки, щоб не вывихнулась, фіксують на 3 тижні через головку виростка плечової кістки (трансартикулярно) спицею Кіршнера. Трансартикулярная фіксація спицями допустима як у дорослих, так і у дітей. Підвивиху головки променевої кістки залишати не можна, оскільки значно порушується функція кінцівки, а в дітей, крім цього, в процесі росту виникає косорукість.
Однак у багатьох випадках одномоментна ручна репозиція буває невдалою тому, що при значному зміщенні головки променевої кістки розірвана фіброзна кільцева зв’язка западає і не дає можливості вправити головку в її ложі. Тому деякі з хірургів у таких випадках відмовляється від закритої репозиції і відносить переломовивих Монтеджа до абсолютного показання для оперативного лікування. Операція полягає у відкритій репозиції і фіксації перелому ліктьової кістки (метало-остеосинтез) і відкритому вправленні вывихнутой головки променевої. Вправлену головку фіксують спицями Кіршнера так, як і при закритому вправленні.
На розірвану кільцеву зв’язку променевої кістки накладають тільки наводить шов, оскільки виникає значне рубцювання пошкоджених тканин, яке утримує головку в її ложі. Пластику кільцевої зв’язки роблять при застарілих переломовывихах, коли для звільнення голівки променевої кістки доводиться її руйнувати.
Переломовивих променевої кістки (Галеацци)
Виникає переломовивих променевої кістки при падінні на випрямлену і пронированую руку з опорою на долоню або верх кисті або під час прямого удару по променевому ділянці передпліччя. Променева кістка, як правило, ламається в слабкому місці — на межі середньої і нижньої третин, і внаслідок продовження дії сили додатково розривається дистальний променево-ліктьовий зв’язковий апарат.
До того ж відламки в місці перелому зміщуються під кутом і в довжину, а дистальний кінець променевої кістки з пензлем різко пронуеться і подвывихивается або вывихивается у дистальному променево-ліктьовому суглобі.
Симптоми і діагностика . Кисть в положенні пронації, активна супінація через біль неможлива. У зв’язку з вивихом у дистальному променево-ліктьовому суглобі зі зміщенням дистального суглобового кінця променевої кістки і кисті в долонну сторону головка ліктьової кістки виступає і чітко контурирует.
При пальпації крім ознак перелому діафіза променевої кістки можна визначити патологічну рухливість в променевозап’ястному ліктьовому суглобі. Для цього однією рукою утримують головку ліктьової кістки, а другий піднімають і супинируют суглобовий кінець променевої. Тоді обережно відпускають його. Таким чином, чітко виявляється симптом вправлення і вивіхіваніе променевої кістки. Якщо хворого з підвивихом, який не був діагностований, не лікували, це відбивається на функції кінцівки. Рентгенологічно уточнюють характер перелому і зміщення відламків, ступінь дистального вивиху променевої кістки.
Лікування . Неправильне трактування механогенеза травми і суті патологічних змін при переломовывихе променевої кістки ускладнює лікування хворих, консервативне лікування малоефективне. Однак на основі клінічних спостережень доведено, що хворих з переломовывихами Галеацци можна успішно лікувати консервативно.
Під наркозом тракуией по осі променевої кістки з одночасною максимальною супінації променеву кістку виводять з вивиху і вправляють. Щоб попередити пронацию в такому положенні, помічник проводить перпендикулярно осі передпліччя дві спиці Кіршнера — одна з променевої кістки і головки ліктьової на рівні променево-ліктьового суглоба, другу — на 2-3 см вище.
Потім накладають глибоку гіпсову шину при зігнутому в лікті (до 90 °) і супинированном передпліччя від верхньої третини плеча до основи пальців кисті. Спиці викидають через 3 тижні, проводять рентгенологічний контроль. Термін фіксації шиною 2-2, 5 міс. Пізніше призначають розробки рухів у суглобах, масаж та фізіотерапію. Тривалість непрацездатності 3-3, 5 міс.
У разі невдалого вправляння променевої кістки закритим способом слід застосувати металоостеосинтез або компресійно-дистракційний апарат Ілізарова, в якому за допомогою коригувальних спиць вправляють і фіксують відламки. До того ж одна з фіксуючих спиць повинна проходити через дистальний променевозап’ястний ліктьовий суглоб при повній супінації передпліччя.
При несвіжому переломовывихе Галеацци крім остеосинтезу променевої кістки платівкою слід звільнити променевозап’ястний ліктьовий суглоб від рубців і интерпонованных тканин, адаптувати вирізка променевої кістки з головкою ліктьовий і зафіксувати їх за допомогою зустрічних спиць з опорними площинами. Потім, коли є можливість, потрібно відновити зв’язку променево-ліктьового зчленування. Накладають гіпсову шину на 8-10 тижнів. Зустрічні спиці виймають через 6 тижнів, а металевий фіксатор — після зрощення променевої кістки.
До ознак, які дозволяють запідозрити пошкодження або компресію (здавлення) спинного мозку, належать:
болі в шийному, грудному або поперековому відділі хребта; слабкість в ногах, при цьому функція рук в нормі; немає довільних рухів, частіше в нижніх кінцівках; нетримання калу і сечі.
Складності з діагностикою зазвичай з’являються на початкових етапах здавлення, коли симптоми проявляються не сильно. Або коли свідомість хворого порушено, наприклад, при черепно-мозковій травмі, отруєнні алкогольними напоями і т. д.
Травматичне ушкодження спинного мозку Стабілізація гемодинаміки Фармакологічна нейропротекція Харчування хворих.
Якщо виникла підозра на пошкодження або компресію спинного мозку:
слід викликати консультанта – нейрохірурга, невропатолога; виконується пряма та бокова рентгенографія хребта в місці передбачуваного ушкодження. Але найбільш повну інформацію дає КТ або МРТ. робиться рентгенографія органів грудної клітки.
Лабораторне обстеження включає такі позиції:
Гемоглобін (гематокрит), при травмі – 2-4 рази на добу; Загальний аналіз сечі; Загальний аналіз крові; Натрій і калій крові; Креатинін крові; Глюкоза.
При наданні допомоги хворим з ураженням спинного мозку будь-якого генезу, спочатку важливі загальні заходи, спрямовані на попередження вторинних ушкоджень – відновлення адекватної оксигенації і перфузії, стабілізація місця перелому хребта, якщо така проблема є. А в разі здавлення спинного мозку важлива його декомпресія. На частку травми припадає понад 1/2 всіх випадків ураження спинного мозку. І саме з цими ураженнями анестезіолог-реаніматолог зустрічається найбільш часто.
Травматичне ушкодження спинного мозку.
Підтримка адекватної вентиляції та оксигенації.
Існує пряма залежність між рівнем ушкодження спинного мозку та вираженістю дихальної дисфункції внаслідок деиннервации дихальних м’язів і порушення механізмів кашлю. При високих ураженнях (C1 або C2), життєва ємність легень складає лише 5-10 % від нормальних значень, і кашлю немає. При ушкодженнях спинного мозку на рівні C3-C6, життєва ємність легень — 20 % від нормальної величини. Кашель слабкий та неефективний.
У хворих з високими грудними ушкодженнями спинного мозку (T2-T4), життєва ємність становить 30-50 % від норми. Пошкодження нижче рівня Т11 не призводять до дихальної недостатності. Т. е реаніматологія при високих ушкодженнях спинного мозку часто не залишається нічого іншого, окрім, як перевести пацієнта на кероване дихання. При інтубації трахеї медикам слід виявляти особливу обережність у пацієнтів, у яких є пошкодження шийного відділу хребта.
Стабілізація гемодинаміки.
Пошкодження спинного мозку супроводжується тяжкими порушеннями нервової регуляції внутрішніх органів нижче зони ушкодження (автономна дисфункція). Це призводить до розвитку гіпотензії внаслідок судинної вазодилатації, брадикардії і гіпотермії. Гіпотензії, як правило, не буває у хворих з пошкодженням спинного мозку нижче рівня T6.
Увага! Якщо у хворого рівень пошкодження спинного мозку нижче Т6 і є гіпотензія, в першу чергу слід запідозрити і виключити внутрішня кровотеча.
Гіпотензія погіршує неврологічний прогноз і повинна бути максимально швидко усунена. Експерти Американської асоціації нейрохірургів рекомендує середній артеріальний тиск підтримувати на рівні 85-90 мм рт. ст. протягом перших 7 діб після травми. Застосовують інфузію сольових розчинів, іноді (наприклад, під час транспортування хворих), зручніше використовувати колоїди (альбумін, ГЕК 130/0, 4, розчини желатину).
Якщо проводиться інфузійна терапія не дозволяє забезпечити прийнятний рівень тиску (рекомендується САД не менше 120 мм рт. ст. і САД 85-90 мм рт. ст.), то лікарі проводять тривалу інфузію вазопресорів: норепінефрину (Норадреналіну), епінефрину (Адреналіну), фенілефрину (Мезатону). При брадикардії фенілефрин призначати не рекомендується.
Якщо не спостерігається симптомів кровотечі, добовий обсяг інфузійної терапії, за можливості, не повинен бути вище 30-40 мл/кг/добу. – у хворих з цією патологією, перевантаження рідиною та набряк легень виникають дуже легко. У наступні дні обсяг інфузійної терапії медики розраховують з урахуванням патологічних втрат, добових потреб у електролітах (калій, магній).
Відзначимо, що на тлі спінальної гіпотензії важко виявити внутрішню кровотечу, тому аналіз гемоглобіну (гематокриту) слід повторити протягом перших діб після травми 2-4 рази. При наявності у хворого травматичного шоку, інфузійну та інше протишокову лікування проводять за загальноприйнятими принципами.
Хірургічна декомпресія спинного мозку та стабілізація ушкодженого сегмента хребта.
Виконана в ранні строки (у першу добу, а краще – в перші 6-8 годин) хірургічна декомпресія нервових структур і стабілізація перелому, дозволяє покращити результати лікування і полегшує догляд за пацієнтом зі спінальною травмою. Для цього хворий чоловік терміново повинен бути направлений до спеціалізованого травматологічний центр. Операція, проведена в ранні терміни, є складною для хірурга і анестезіолога, часто супроводжується значною крововтратою, вимагає хорошої загальної організації надання екстреної допомоги.
Фармакологічна нейропротекція.
Метилпреднізолон.
Ефективність застосування високих доз метилпреднізолону у хворих зі спінальною травмою була всі останні роки темою обговорення серед фахівців. Не так давно спільне зібрання експертів двох, найбільш авторитетних у світі організацій: Конгресу нейрохірургів (CNS) та Американською асоціацією нейрохірургів (AANS) винесло свій висновок: не рекомендується призначати кортикостероїди у хворих з травмами спинного мозку перші 1-2 доби.
Увагу. На сьогоднішній день не визначені препарати або їх поєднання, які могли б поліпшити неврологічний прогноз при спінальній травмі.
Харчування хворих.
В результаті спінального шоку у людини розвивається парез шлунка і кишечника. У таких ситуаціях часто бувають блювання і аспірація. У пацієнтів з високою спінальної травмою, необхідно, не чекаючи ускладнень, встановити шлунковий зонд. Автономна регуляція кишечника зазвичай починає відновлюватися через 2-3 доби після травми. Сигналом, що можна починати ентеральне або природне вигодовування, служить зменшення виділень з шлункового зонду.
Увагу. У більшості випадків ентеральне або природне годування хворих з високою спінальної травмою можна починати тільки на 3-4 добу з моменту отримання людиною травми. У разі раннього початку харчування часто існує посилення парезу і здуття живота, що посилює дихальну недостатність і збільшує ризик аспіраційних ускладнень.
Профілактика тромбозів та емболій. Оптимальним вважається використання низькомолекулярних гепаринів у профілактичних дозах. При їх відсутності – гепарин 2, 5-5 тис. п/к 3 рази на добу.
Профілактика пролежнів. Рекомендується змінювати положення хворого в ліжку кожні 2 години. Але якщо хворий знаходиться на витягненні, виконати цю рекомендацію практично неможливо. З перших діб перебування пацієнта у ВРІТ бажано використовувати протипролежневі матраци.
Інфекційні ускладнення.
Необхідність проведення штучної вентиляції легень, аспіраційний синдром, висока ймовірність розвитку пневмонії, наявність зондів і катетерів – вимагають призначення антибіотиків.
Антибіотики почати не пізніше 3-х годин з моменту надходження хворого. Для початкової терапії частіше використовуються: цефтріаксон, цефотаксим або інші цефалоспорини 3-го покоління.
Профілактика стресових виразок ШКТ.
Ризик розвитку кровотеч високий. Перевага віддається блокаторів H2-гістамінових рецепторів – вони в меншій мірі, порівняно з інгібіторами протонної помпи, пригнічують перистальтику. Ранітидин внутрішньовенно крапельно по 50-100 мг через 8-12 годин. Всередину 150-300 мг 2-3 рази на добу. Фамотидин призначається в/в крапельно по 20 мг через 12 годин. Всередину з метою лікування хворому дають по 10-20 мг 2 рази/добу або по 40 мг 1 раз на добу.
Симптоматична терапія. Її обсяг, і спрямованість, визначається особливостями клінічної картини у потерпілого. Багато хворих потребують призначення анальгетиків, протиблювотних і седативних засобів.
Хворі з нетравматичним поразкою, здавленням спинного мозку.
У пацієнтів з підозрою на здавлення спинного мозку внаслідок злоякісних метастатичних уражень, використовувати високі дози дексаметазону:
навантажувальна доза дексаметазону становить 100 мг, вводиться внутрішньовенно; потім по 16-24 мг внутрішньовенно кожні 6 год протягом 2 діб; у наступні дні дози дексаметазону поступово знижуються. У більшості випадків припиняють введення приблизно через два тижні після початку лікування.
При застосуванні цієї схеми введення дексаметазону больовий синдром у більшості пацієнтів сильно зменшується, дещо регресує патологічна неврологічна симптоматика.
Пошкодження хребта в мирний час, як правило, бувають закритими, у воєнний — відкритими (поранення). Виникають внаслідок прямої травми (удар — переломи остистих та поперечних відростків) і непрямої — від надмірного згинання і ротації хребетного стовпа, іноді — перерозгинання (компресійні та уламкові переломи тіл хребців, дужок, переломовивихи). При непрямій травмі частіше ушкоджуються хребці або їх зв’язковий апарат у місцях переходу фіксованої частини хребетного, стовпа в більш рухливу — середньо — і нижньошийних, нижнегрудного, верхнього і нижньопоперекового відділу.
Виходячи з анатомо-функціональних особливостей хребетного стовпа, розрізняють стабільні та нестабільні переломи . До стабільним відносяться переломи тіл хребців, коли зберігається задній опорний комплекс хребта. При пошкодженні заднього опорного комплексу (переломи суглобових відростків і дуг з розривом зв’язкового апарату, переломовивихи) виникають нестабільні переломи, при яких можливе пошкодження спинного мозку.
Нестабільні переломи хребетного стовпа Переломи (переломовивихы) шийних хребців Ізольовані переломи остистих відростків шийних хребців Переломи грудного і поперекового відділів хребетного стовпа Окципитоспондилодез і окципитоспондилофиксация Переломи та переломовивихи хребетного стовпа з пошкодженням спинного мозку Травми хребта з пошкодженням спинного мозку.
Нестабільні переломи хребетного стовпа.
Нестабільні переломи хребетного стовпа належать до тяжких травм, і тому велике значення має якість надання першої допомоги постраждалим. Обережне звільнення хворого (з-під завалу, з автомашини при автоаваріях тощо) потрібно для того, щоб не завдати додаткових пошкоджень і не викликати ще більшого зсуву в області перелому і стиснення спинного мозку.
Хворого обережно кладуть на тверді ноші з валиком, підкладеним під коліна. При переломах і переломовывихах в шийному відділі додатково мобілізують інші відділи хребетного стовпа і голову з допомогою шин Крамера. Хворому вводять 2 мл 1% розчину промедолу, а в разі необхідності проводять противошоковою терапію і транспортують в найближчий спеціалізований відділ лікарні.
Щоб транспортувати хворих із переломами хребетного стовпа в умовах шахт (де бувають занадто тісні проходи і ліфти—кліті), В. П. Трубників запропонував спеціальні ноші, які складаються і займають менше місця.
Переломи шийного відділу хребетного стовпа. Перелом зубчастого відростка хребця Сіі виникає в момент різкого перерозгинання шийного відділу хребетного стовпа і при одночасній осьовому навантаженні (при автомобільних аваріях).
Симптоми . Хворий скаржиться на біль в області перелому, вимушено утримує голову, м’язи шиї напружені. Бокові та ротаційні рухи, а також натискання на остистий відросток хребця С2 різко підсилюють біль. Клінічне обстеження проводять дуже обережно, так як є небезпека вторинного зміщення і пошкодження спинного мозку, яке може бути смертельним для хворого. Основним у діагностиці є рентгенологічне дослідження. Прицільну роблять рентгенограму в передній проекції через відкритий рот хворого.
Лікування . Хворого кладуть на ліжко зі щитом, накладають дисциплінуючий і одночасно марлеві витягу з допомогою петлі Глиссона з невеликим вантажем (2 кг). Шийний відділ хребетного стовпа повинен бути в середньофізіологічному положенні, не переразогнутым. Через 4-5 тижнів накладають гіпсову торакокраниальную пов’язку терміном на 2, 5-3 міс, після чого проводять масаж м’язів шиї, теплові процедури.
Переломи (переломовивихы) шийних хребців.
Переломи (переломовивихы) шийних хребців виникають при різкому згинанні або розгинанні шиї (стрибок у воду вниз головою, під час автомобільних аварій). При переломовывихах бувають переломи дужок або суглобових відростків хребців, рідше — тіла хребця. Близько 5% травм шийного відділу хребетного стовпа супроводжуються ушкодженням спинного мозку, яке вище V шийного спинно-мозкового сегмента закінчується смертельно на місці нещасного випадку.
Симптоми та діагностика . Хворий скаржиться на біль у шийному відділі хребетного стовпа. При огляді — вимушене положення голови, напруга м’язів шиї. При пальпації — локальна біль, зменшення шийного лордозу, виступаючий остистий відросток (при компресійних переломах і переломовывихах). Діагностика ушкоджень шийного відділу хребетного стовпа базується на даних анамнезу і об’єктивного обстеження, а характер пошкодження — в основному на даних рентгенологічного дослідження у двох або більше проекціях. Найбільш точні дані одержують при комп’ютерній томографії.
Частіше виявляють компресійні та уламкові переломи тіл хребців Сv—СVI або СVII звуження міжхребцевої щілини і розширенням відстані між остистмы відростками на рівні перелому. При вивихах і переломовывихах хребець, що лежить вище, зміщується вперед з утворенням сходинки по передній поверхні хребта на місці зміщеного хребця.
Лікування . Медична допомога хворим із травмою хребта надається в ургентному порядку. При компресійних переломах тіл хребців хворого укладають на ліжко зі щитом. Для декомпресії тіла хребця і відновлення його висоти і фізіологічного лордозу під грудну клітку підкладають ковдру, складену в декілька шарів, а голову утримують переразогнутой з допомогою петлі Глиссона. Щоб зменшити тиск на кісткові виступи голови, під петлю кладуть підкладки і ватно-марлевий валик під потилицю. Вантаж для вилучення за петлю Глиссона дозується індивідуально, у середньому він складає 3-4 кг. Більшого вантажу хворі не витримують. Головний кінець ліжка піднімають на підставках на 20-30 см, тоді тулуб хворого стає противагою. Для знеболювання на час зазначених маніпуляцій хворому вводять 2 мл 1% розчину промедолу.
Динаміку репозиції контролюють клінічно і рентгенологічно. Як правило, репозиції досягають через кілька годин, після чого кілька опускають головний кінець ліжка. Проводять ЛФК, масаж і догляд за хворим. Через місяць вилучення замінюють фіксуючим коміром, виготовленим з гіпсу, або стандартним шкіряним з металевими гвинтовими растягивателями. Щоб тиск розподіляється на велику площу, комір повинен ширше спиратися на надпліччя і верхні відділи грудної клітки, а зверху — підтримувати потилицю і нижню щелепу у потрібному положенні голови.
Через 4-6 тижнів комір знімають і призначають ЛФК, масаж м’язів, теплові процедури. Термін непрацездатності становить 2-5 міс. При важких переломах і переломовывихах шийних хребців застосовують скелетне витягання за череп скобами Кречфилда, тому що репозиція петлею Глиссона з невеликим вантажем, як правило, не вдається.
Під місцевою анестезією роблять розрізи м’яких тканин до кістки з обох сторін черепа нижче тім’яних горбів. Окістя відшаровують і невеликий ручною фрезою просвердлюють зовнішню пластинку тім’яної кістки. Накладають скобу, встановлюючи тупі гачки під зовнішню пластинку кістки і фіксуючи їх гвинтовими обмежувачами, щоб скоба не переміщалася. Рану у гачків зашивають. Хворого кладуть на ліжко в такому ж положенні, як і при витяганні з допомогою петлі Глиссона. Вантаж дозують індивідуально, як правило, він становить 7-9 кг. За вправлянням стежать кожні півгодини клінічно і рентгенологічно. Після вправлення вантаж зменшують. Подальше лікування хворого проводять так, як вказано вище.
Лікування при вивихах шийних хребців консервативне, найчастіше застосовують одномоментне ручне вправлення. Хворий лежить на спині. Голови охоплюють двома руками за потилицю і підборіддя, поступово при тракції з незначними ротаційними рухами переразгибают шийний відділ хребетного стовпа і таким чином досягають вправляння. В тому ж положенні накладають гіпсовий корсет з добре отмоделированным коміром.
Перевага одномоментного вправляння полягає в тому, що хворий мобільний і може ходити. Гіпсову пов’язку знімають через 10-12 тижнів. Потім проводять ЛФК, масаж і фізіотерапевтичні процедури.
Ізольовані переломи остистих відростків шийних хребців.
Ізольовані переломи остистих відростків шийних хребців зустрічаються рідко. Переважно вони бувають в області хребців Сvи—СVII без зміщення або з незначним зміщенням, яке не вимагає репозиції. Хворий скаржиться на локальний біль при повороті голови. При пальпації визначають місце максимальної болючості, час відчувається хрускіт між відламками.
Діагноз уточнюють за даними бічній рентгенографії.
Лікування . Хворому накладають комір терміном на 3-4 тижні, після чого проводять масаж, ЛФК, фізіотерапевтичні процедури.
Переломи грудного і поперекового відділів хребетного стовпа.
Частіше ушкоджуються хребці у найбільш рухомому відділі хребетного стовпа. Розрізняють компресійні переломи тіл хребців, переломовивихи, ізольовані переломи остистих та поперечних відростків поперекових хребців, травматичний спондилолістез після перелому дужок хребця.
Перше місце по частоті займають компресійні переломи тіл хребців , які виникають від надмірного згинання хребта і надзвичайно рідко — від розгинання (при падінні з висоти, вантажу на спину і т. п.). Виникає, як правило, клиноподібна компресія тіла одного хребця, рідше — кількох з відламів передньоверхнього краю. Ступінь компресії може бути невеликим (I), на половину висоти тіла (II) (III). При багатоосколкових переломах тіла хребця в результаті важкої травми передній край його зміщується вперед, а виступаючий задній — назад, викликаючи ушкодження спинного мозку.
Симптоми та діагностика . Хворий скаржиться на біль в області перелому, особливо при рухах в хребті, а при незначній компресії скарг іноді не буває. При огляді — м’язи спини напружені, може виступати остистий відросток, над яким є незначна западина, добре відчувається при пальпації. Натисканням на остисті відростки виявляють найбільш болючий зламаний хребець. Поштовх по осі хребта різко збільшує біль, але його не рекомендують використовувати для діагностики, щоб не травмувати хворого. У випадках перелому зі стисканням нервових спинномозкових корінців біль має оперізуючий характер, а при пошкодженні спинного мозку, як правило, виражені симптоми нижньої параплегії з розладом функцій тазових органів.
При компресійних переломах тіл хребців Т11—L1 спостерігається біль у животі з різкою напругою м’язів його передньої стінки, що клінічно виявляється як гострий живіт. Такий псевдоабдомінальний синдром обумовлений як стисненням корінців, так і заочеревинною гематомою в області перелому з роздратуванням черевного сплетення. У цих випадках потрібне додаткове обстеження, щоб не пропустити цього пошкодження органів черевної порожнини.
Вирішальними в діагностиці перелому тіл хребців є дані рентгенографії (особливо в бічній проекції), за якими визначають локалізацію, характер перелому і ступінь компресії.
Лікування. Хворих з компресією тіл хребців до третини їх висоти без неврологічних розладів лікують консервативно шляхом поступової репозиції на витягу. Хворого кладуть на ліжко зі щитом, накладають для вилучення ліфчик на грудну клітку або петлі з пахвові ділянки. Реклинацию здійснюють перерозгинанням хребта валиком (мішечок, наповнений насінням льону або піском), підкладеним під пошкоджену ділянку, або стандартним реклинатором Каплана, Цирлюка та ін. При реклинации розправляється тіло хребця, а трикутної форми уламок, зміщений вперед, від натягу і тиску передньої поздовжньої зв’язки стає на місце. Ступінь репозиції контролюють рентгенологічно.
З перших днів починають лікувальну фізкультуру Гориневськой—Древинг, поступово збільшуючи об’єм і кількість вправ. Спочатку відновлюють рухи верхніх кінцівок, потім — нижніх, через 3 тижні — м’язів спини і живота. Проводять масаж м’язів спини, щоб створити м’язовий корсет для підтримки правильної постави і розвантаження переднього відділу хребта.
Якщо є значна компресія тіла хребця без неврологічних розладів, проводять одноразову реклинацию під місцевою анестезією (шнеків) або під наркозом. При перерозгинання хребта накладають гіпсовий корсет на 3-4 міс. Потім проводять реабілітаційне лікування (ЛФК, масаж, фізіотерапевтичні процедури).
Перевага одномоментної репозиції в тому, що хворий мобільний і може продовжувати лікування в амбулаторних умовах. Негативним є те, що при недиагностированном своєчасно переломі задньої частини хребця (нестабільний перелом) під час вправлення можуть виникати вторинні ушкодження спинного мозку, а в корсеті — атрофія м’язів спини. При нестабільних переломах хребетного стовпа одномоментна репозиція протипоказана.
Останнім часом в хірургічну практику широко впроваджені оперативні методи лікування хворих з травмами хребта. Вони спрямовані не лише на усунення причин стиснення спинного мозку та ліквідації зміщення хребців, але й на стабілізацію хребтового стовпа.
Окципитоспондилодез і окципитоспондилофиксация.
Показанням до окципитоспондилодезу є нестабільність шийного відділу хребетного стовпа після свіжих переломів двох верхніх хребців, які при атлантоаксиальном підвивиху не піддаються консервативному лікуванню, а також після лямінектомії.
Окципитоспондилофиксацию проводять після вправлення нестабільних згинаючих вивихів та переломовивихів верхніх шийних хребців, а задню спондилофиксацию — хребців С4—С7. Для стабілізації хребетного стовпа використовують лавсанову стрічку, стрічка або дріт, якими скріплюють ділянку потиличного бугра з остистим відростком хребця, який лежить нижче перелому. Якщо зламано одне з нижніх шийних хребців, остисті відростки сусідніх хребців фіксують між собою.
Спондилофиксация розрахована на відновлення фізіологічних рухів в хребті після видалення швів, в той час як після окципитоспондилодеза і спондилодезу нерухомість зрощених хребців залишається на все життя. Обсяг рухів компенсується збільшенням їх кількості в суглобах між зрощеними і здоровими хребцями, що може призвести до вторинних патологічних змін.
Техніка операції . Під наркозом лінійним розрізом від потиличного горба до остистих відростках хребців С5—С6 пошарово роз’єднують м’які тканини. Потиличну кістку скелетують від пагорба в напрямку великого (потиличного) отвору, з боків його звільняють остисті відростки і дужки хребців, репонируют перелом або вивих. Проводять декортикація остистих відростків і з боків вкладають два кісткові трансплантати, верхній кінець яких повинен упиратися в оголену губчата речовина потиличної кістки, а дистальний — в дужки хребця. Трансплантат фіксують дротовими або лавсановыми нитками до дужкам. Рани зашивають.
Після операції накладають скелетне витягання на череп, яке після загоєння рани замінюють торакокраниальной пов’язкою терміном на 5-6 міс. Хворих, які займаються фізичною працею, тимчасово переводять на інвалідність, інші можуть приступати до роботи через 6-7 міс.
При роздроблених переломах тіл хребців, передньобокових компресіях з пошкодженням міжхребцевих дисків, а також з переломом дужок і розривом зв’язкового апарату хребця (при нестабільності хребта) проводять оперативне лікування. Мета операції — відновлення анатомічного співвідношення і фіксація пошкодженого хребця.
У цих випадках використовують задню спондилофиксацию або спондилодез . Для спондилофиксации використовують металеві пластинки Вільсона, лавсанові стрічки, дріт, якими скріплюють між собою остисті відростки двох хребців, розташованих вище і нижче місця перелому. Після такої фіксації гіпсового корсета не накладають. Хворі починають ходити через 2-3 тижні, їм проводять ЛФК, масаж. Після повної регенерації хребця (до року) фіксатори викидають.
Іноді використовують технічно простий задній спондилодез (спинодез) і більш складний передній спондилодез (корпородез). Задній спондилодез полягає в знятті кіркової речовини остистих відростків і дуг хребців та фіксації у цьому ложі кісткового трансплантата (консервовані алокосточки), щоб виник синостоз між хребцями. Після операції накладають гіпсовий корсет на 5-6 міс, який замінюють ще на півроку нитролаковым ортопедичним корсетом або корсетом, виготовленим з іншого матеріалу. Після зрощення хребців корсетом не користуються.
Деякі з хірургів домагаються синостоза остистих відростків без застосування алокосточки. Для цього під час операції розщеплюють остистий відросток хребця в сагітальній площині, підрізають одну його половину і переміщують так, щоб вона з’єднувала між собою сусідні хребці. Подальше лікування проводять так само, як після попередньої операції.
Для того щоб уникнути атрофії м’язів, яка виникає під час перебування в корсеті, більшість хірургів використовують комбінацію двох операцій — кісткову пластику з фіксацією остистих відростків поверх трансплантата металевою пластинкою. Після виникнення заднього синостоза металеву конструкцію викидають.
При багатоосколкових переломах тіла хребця зі зміщенням, а інколи з неврологічними розладами виконують передній спондилодез (корпородезом). Мета операції — відновлення хребетного каналу і висоти тіла пошкодженого хребця, створення синостоза з сусідніми хребцями. Для цього використовують необхідного розміру аллотрансплантат, який при реклинации хребта вставляють в жолобок, зроблений на поверхні тіл прилеглих здорових хребців, перекриваючи пошкоджені.
У зв’язку з тим, що утворений синостоз 3-х або більше тіл хребців значною мірою обмежує функцію найбільш рухливих відділів хребетного стовпа, А. А. Корж і М. І. Хвисюк використовують більш фізіологічну операцію — керамопластику хребця . Суть операції полягає в ендопротезуванні пошкодженої частини тіла хребця з допомогою пористої кераміки. Така операція представляється найбільш раціональної, хоча технічно складна.
Переломи та переломовивихи хребетного стовпа з пошкодженням спинного мозку.
Травми хребта майже в 20% випадків супроводжуються ушкодженням спинного мозку і його корінців. Чим вище рівень перелому або переломовивиху хребців, тим частіше трапляються пошкодження спинного мозку (забій, стиснення, раздавления). Пошкодження під час травми може бути частковим внаслідок здавлення мозку зміщеним в хребетний канал диском або уламків тіла хребця або виступаючим його краєм. При нестабільних переломах іноді спостерігають повне пошкодження спинного мозку, навіть з роздавлюванням його речовини і розривом оболонок. Пошкодження зі значним зміщенням відламків при переломовывихах відносяться до важких з несприятливим прогнозом і є медико-соціальною проблемою.
Травми хребта з пошкодженням спинного мозку.
Щорічно на Україні налічується близько 2 тис. травм хребта з пошкодженням спинного мозку (В. Я. Фіщенко, 1989). Вторинне ушкодження спинного мозку внаслідок неправильного транспортування, перекладання або лікування хворого виникає рідко і не є дуже важким.
Симптоми і діагностика. Рівень пошкодження визначають клінічно по зонах сегментарної іннервації. При переломах нижніх шийних хребців з ушкодженням спинного мозку виявляють тетраплегією і порушення функцій тазових органів. Переломи на рівні С5—Т1 з пошкодженням мозку проявляються поділом іннервації плечового сплетення (за типом паралічу Дежерин-Клюмпке верхніх кінцівок) та паралічем м’язів нижче ушкодження, а також синдром Бернара-Горнера — звуженням зіниць і очних щілин, западіння очних яблук. Пошкодження спинного мозку на нижніх рівнях ведуть до нижньої параплегії з розладами функцій тазових органів.
Дуже рідко при незначних крайових стиснення спинного мозку (гематомою, уламками) в залежності від їх локалізації виникають сегментарні паралічі окремих груп м’язів або відповідні розлади чутливості.
У діагностиці ступеня звуження хребетного каналу та компресії спинного мозку мають значення ликвороды— динамічні проби. Для цього роблять спинномозкову пункцію нижче пошкодженого хребця і визначають тиск спинномозкової рідини (в нормі 0, 98-1, 96 кПа або 100-200 мм вод. Ст.).
Проба Квеккенштедта полягає у підвищенні внутрішньочерепного тиску і збільшенні виділення спинномозкової рідини при натисканні пальцями на яремні вени хворого. Якщо прохідність субарахноїдального простору збережена на рівні пошкодженого хребця, через голку спинномозкова рідина починає витікати швидше. У разі непрохідності (здавлення) простору швидкість витікання рідини не змінюється.
Іноді використовують пробу Стукея , яка полягає в натисканні на передню стінку живота, щоб перетиснути нижню порожнисту вену, від чого підвищується тиск спинномозкової рідини нижче перелому хребця, і тоді рідина починає витікати через голку швидше.
Ликвородинамические проби є достовірними показниками прохідності субарахноїдального простору на рівні пошкодженого хребця. Внаслідок порушення трофіки у хворих з пошкодженням спинного мозку швидко виникають пролежні в ділянці куприка і п’яток, з’являється набряк кінцівок. Згодом млявий параліч переходить в спастичний з стійкими сгибальноприводными контрактурами. Від інфікування через катетер залишкової сечі виникають цистит, висхідний пієлоцистах, а потім — пієлонефрит з уросепсисом, від якого хворі вмирають.
Лікування хворих з травмами хребта і первинним пошкодженням спинного мозку включає ряд заходів, що поліпшують загальний стан хворого і по можливості швидше усувають причини компресії спинного мозку. Своєчасно не усуненийі стиснення, в свою чергу, може призвести до незворотних органічних змін в спинному мозку.
Враховуючи той факт, що визначити характер і ступінь пошкодження спинного мозку в гострому періоді не завжди можливо, слід вдатися до найбільш простий операції — декомпресійної ламінектомії. Під час операції уточнюють стан спинного мозку, після чого вирішують подальший обсяг хірургічного втручання.
Операцію проводять під интубационным наркозом і з переливанням крові. Розрізом тканин довжиною до 15-20 см звільняють остисті відростки і дужки пошкоджених і двох сусідніх хребців. Далі відростки ІІ дужки скусывают для того, щоб відкрити хребетний канал. Звільняють його від гематоми і уламків, візуально визначають стан твердої мозкової оболонки (колір, пульсацію), а після її розтину — стан спинного мозку. Деякі з хірургів, для того щоб не послабити хребет, обмежується спочатку діагностичної гемиламинектомиею і тільки в разі необхідності її розширюють. Якщо спинний мозок не розірваний, то після відновлення хребетного каналу (вправляння зміщеного хребця, збивання кісткового виступу) операцію закінчують стабілізацією хребта (шляхом заднього спондилодезу або простий спондилофиксации). Після спондилофиксации, коли загальний стан хворого покращиться, проводять планову кістково-пластичну операцію — спондилодез (передній або задній).
Якщо до операції встановлено, що здавлення спинного мозку обумовлено багатоосколкових переломом тіла хребця, декомпресію здійснюють з переднебокового доступу з наступним корпородезом, який найчастіше застосовують при переломах і переломовывихах в шийному відділі хребетного стовпа.
В післяопераційному періоді проводять заходи, спрямовані на профілактику ускладнень (пролежнів, пневмонії, інфекції сечовивідних шляхів тощо), а також на відновлення функцій спинного мозку. Важливе значення має догляд за хворим і загальнозміцнюючий лікування. У відновлювальному періоді хороші результати дає комплексне лікування в умовах спеціалізованого санаторію «Слов’янськ».
У Київському науково-дослідному інституті ортопедії при застарілих пошкодженнях спинного мозку з метою декомпресії В. Я. Фіщенко застосовує укорачивающую вертебротомию. Вона полягає в тому, що після передопераційної електродіагностики та комп’ютерної томографії видаляють пошкоджений хребець, починаючи з дужок, звільняють від рубців спинний мозок та його корінці. Операцію закінчують спондилофиксацией пластинками Лена або Вільсона. Оскільки операція дуже травматична, її проводять у два етапи: перший — укорачивающая вертебротомия, другий — операція на спинному мозку. В. Я. Фіщенко наводить випадок, коли після першої операції рухи в нижніх кінцівках відновилися настільки, що відпала необхідність у другий. Після укорачивающей вертебротомии стан хворих значно поліпшується, деякі з них можуть ходити в апаратах.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *