ЗДОРОВ'Я, ПСИХОЛОГІЯ

Гостре порушення мозкового кровообігу або ГПМК: що це таке

Гострі порушення мозкового кровообігу, або інсульти, є складною та комплексною проблемою в сучасній медицині. Кожен рік, в перерахунку на все населення земної кулі, гострі порушення мозкового кровообігу виникають у 0,2% осіб, а якщо взяти населення старше 65 років, то ймовірність розвитку такого гострого порушення (скорочено – ГПМК) різко зростає, і становить більше 1 %. Наскільки важлива проблема інсульту для суспільства?

Епідеміологія та соціальне значення

Приблизно у 30% пацієнтів ГПМК та його ускладнення призводять до летального результату на різних термінах розвитку захворювання. Соціально-економічне значення цієї проблеми дуже велика: у розвинених країнах гостре порушення мозкового кровообігу знаходиться на третьому місці серед причин смерті, поступаючись тільки інфаркту міокарда та онкологічним захворюванням.

Якщо брати все населення планети, то 0,8% загального числа живуть – це пацієнти, які перенесли таке захворювання, як інсульт. Половина з них стійко втрачає свою працездатність. Ці люди мають проблеми при обслуговуванні себе в побуті, а фахівці з реабілітації вважають, що гостре порушення кровообігу мозку призводить до тривалої фізичної, когнітивної, соціальної, емоційної та трудової інвалідності. Наслідки ГПМК та їх корекція є найбільш высокозатратными з усіх витрат держави, пов’язаних не стільки з лікуванням, як з вмістом пацієнта і з доглядом за ним.

За даними 2004 року, в Російській Федерації число років працездатності, втрачених внаслідок захворювання інсультом, у перерахуванні на 100 тисяч чоловік населення, становить від 1800 до 2 000. Тобто загальна сума часу хвороби інсультом у великому місті, начебто Новосибірська, становить до 25 000 років щорічно. Показники в США і країнах Євросоюзу – в 4-5 разів менше. У великому місті число зареєстрованих випадків інсульту може досягати 120-130 за добу. В Росії кожні 1,5 хвилини у когось трапляється достовірний випадок ГПМК.

Кожен лікар-терапевт, який має на своїй ділянці близько 2000 чоловік, в середньому, один раз в три місяці стикається з яскравим випадком гострого порушення мозкового кровообігу, а число пацієнтів з постинсультными проблемами може доходити до 25-30 осіб, у розрахунку на кількість населення.

В даний час в Російській Федерації працює 140 новітніх судинних центрів регіонального рівня, в яких лікуються пацієнти, які перенесли інсульт. Також на території нашої країни є більш 500 первинних спеціалізованих центрів, завданням яких є надання невідкладної допомоги, і перенаправлення для подальшої терапії в регіональні судинні центри.

За заявою заступника мера Москви з питань соціального розвитку Леоніда Печатнікова, кожен з цих центрів обійшовся бюджету в суму від 13 до 15 мільйонів євро. На сьогоднішній день, з урахуванням залишкового фінансування охорони здоров’я в Російській Федерації, зміст цих центрів, закупівля імпортних лікарських препаратів, ремонт складної діагностичної техніки представляють величезні труднощі.

За даними доповіді Рахункової палати РФ про підсумки реформи охорони здоров’я від 2015 року в РФ було скорочено понад 33 тисяч ліжок, закрито 29 лікарень. Середня госпітальна смертність зросла на 2,6%. Протягом минулого, 2015 року була ліквідована ще 41 лікарня. Ліквідуються в основному, сільські заклади охорони здоров’я.

У зв’язку з відсутністю та закриттям сільських лікарень і Фапів, відсутність санітарної авіації, яка в більшості випадків, замінена «УАЗиками», може і своєчасна доставка пацієнтів до місця надання високоспеціалізованої медичної допомоги. Все це ускладнює діагностику і лікування інсульту в перші години після розвитку судинної катастрофи, та унеможливлює лікування на рівні світових стандартів.

Крім того, дана ситуація ускладнюється специфічними російськими рисами: число екстрено госпиталізованих пацієнтів становить 15-20% від необхідного числа. Навіть у великих лікарнях на ранню реабілітацію пацієнтів не вистачає коштів, наслідки інсультів виникають частіше. Часто у відділенні неврології просто виділяється одна палата з цілодобовим наглядом. У такій палаті встановлюється спеціальна «инсультная ліжко» з можливістю підйому головного кінця. Ніякої мови про можливість проведення тромболітичної терапії в перші години розвитку захворювання просто не йде: рівень навіть такої установи, як районна лікарня, не відповідає «стандарту» Моз.

У той же самий час, доставити сільського жителя в обласний судинний центр часом навіть за добу по вітчизняних дорогах просто неможливо, навіть з дотриманням усіх принципів надання швидкої допомоги.

Що ж таке інсульт? Чим він відрізняється від інших захворювань головного мозку вогнищевого характеру? Які проблеми стоять перед лікарями і пацієнтами? Наскільки важлива своєчасність постановки діагнозу, і які існують сучасні методи лікування такої хвороби, як ГПМК?

Що таке інсульт?

Раніше таке захворювання ЦНС, як інсульт, називали «ударом», або «апоплексичним ударом», особливо в російській медичній літературі. І зараз найавторитетніший журнал у галузі неврології, присвячений виключно ГПМК, називається Stroke, що на англійській мові означає «удар». Так само і називається захворювання.

Що ж таке інсульт? Насамперед – інсульт – це клінічний синдром, який проявляється гострим порушенням локальних функцій головного мозку, яке триває більше 24 годин. Це локальне порушення в різні періоди захворювання проявляється вогнищевою неврологічною симптоматикою, або недостатністю. До таких ознак належать паралічі, часткові паралічі (парези), порушення чутливості, руху, порушення мови, ковтання, вищих кіркових функцій головного мозку та інші симптоми захворювання.

Крім локального синдрому, в певні періоди розвитку такого захворювання, як ГПМК, може бути присутнім і общемозговая симптоматика, яка проявляється головним болем, порушенням свідомості, іноді – менингеальной симптоматикою.

Інсульт — не завжди захворювання головного мозку: іноді виникають і спинальні інсульти, з гострим порушенням спінального кровообігу, для яких характерні певні симптоми, наприклад, нижній парапарез в ногах з порушенням чутливості.

Класифікація

Гостре порушення кровообігу мозку – ця ціла група захворювань, яка за міжнародною класифікацією хвороб (МКХ-10) відноситься до розділу захворювань системи кровообігу, до цереброваскулярным хвороб (або захворювань судин головного мозку).

Результатом ГПМК завжди буває некроз певної ділянки головного мозку, зі стійкою втратою функції. Цим інсульт і відрізняється від транзиторної ішемічної атаки (ТІА), про яку буде сказано нижче. Механізмів ж, що призводять до некрозу, як мінімум два: це порушення цілісності судини з виливом крові в речовину головного мозку, і закупорка судини з розвитком гострої ішемії. Обидва варіанти розвитку захворювання призводять до стійкого неврологічному дефіциту у хворого.

Відповідно, існує два типи патологічного стану і дві різні форми інсульту:

  • ГПМК за ішемічним типом, або ішемічний інсульт, або інфаркт головного мозку (код МКБ – I 63);
  • ГПМК за геморагічним типом, або крововилив у головний мозок (код МКБ – I 61).

Слід зазначити, що ГПМК за геморагічним типом – це не будь-внутрішньочерепний крововилив, а тільки внутрішньомозковий. Класифікація передбачає окремі діагнози для субдурального і субарахноїдального варіанти геморагії. В даних випадках кров не потрапляє в речовину мозку, а виливається під тверду, або під паутинную оболонку головного мозку з розвитком відповідної клініки.

ГПМК за ішемічним типом характерно для літніх пацієнтів, вік є одним з факторів ризику, так як він приводить до поступового звуження просвіту судин внаслідок розвитку атеросклерозу. Геморагічний інсульт, навпаки, часто виникає після розриву аневризми, яка може відбутися в будь-якому віці, часто цей стан виникає і у молодих пацієнтів.

Звичайно, можливо і таке розвиток захворювання, як поява геморагічної трансформації. Що це таке? Це процес просочування кров’ю ішемічного вогнища. При цьому виникає істотне погіршення стану пацієнта, і подібний процес може розглядатися, як ускладнений перебіг захворювання.

Що таке ТІА?

Визначення захворювання не випадково включає в себе часовий фактор: іноді трапляється так, що всі симптоми інсульту, як при лікуванні, так і без усякого лікування, тримаються менше 24 годин, і самі зникають, не залишивши ніякого сліду. Іншими словами, відбувається дуже короткий «тимчасовий» інсульт «виліковується» сам. Це і є ТІА, або транзиторна ішемічна атака. Навіщо в класифікацію інсультів ввели цю одиницю ще з 1978 року? Це було зроблено для того, щоб вивчити причини короткого неврологічного дефіциту функціонального (мігрень, судомний напад) генезу від органічного ураження (енцефаліти, пухлини, інсульти). Також роль ТІА важлива в епідеміології інсультів, оскільки атаки часто і багаторазово можуть виникати протягом тривалого періоду часу, і в результаті формується стійка клініка ГПМК. Ці «мікроінсульти» — тривожні дзвінки» для пацієнта. У ряді випадків вони можуть запобігти розвитку інсульту і уникнути інвалідності.

Причини розвитку

Найбільш частими причинами ішемічних інсультів є локальна недостатність мозкового кровообігу в різних відділах ЦНС. Приводами для її виникнення є наступні захворювання та стани:

  • атеросклероз, тромбоз з великих артерій, емболія – до 50% випадків;
  • тромби, джерелом яких є серце (частіше – вушко лівого передсердя) – 20% випадків;
  • атеросклероз дрібних артерій, що приводить до лакунарним інсультів – 20% випадків;
  • окремі ураження артерій (артеріїти, диссекція) – 5% випадків;
  • синдром гіперкоагуляції, при якому виникають тромби безпосередньо в кров’яному руслі – 5% від загальної кількості ГПМК за ішемічним типом. Такі інсульти, при яких відбувається виражена зміна в системі фібринолізу та гемостазу, називаються гемореологической микроокклюзией.

Геморагічні інсульти за типом внутрішньомозкового крововиливу найчастіше виникають при гіпертонічній хворобі, при кризі (до 85% всіх випадків), коли посудину просто «не витримує». Розриви мальформацій і аневризм можуть виникнути в будь-якому віці, при наявності дефекту стінки і підвищення артеріального тиску.

Чому трапляються інсульти у дітей

Середня частота розвитку інсульту у дітей – близько 3 випадків на 100 тисяч населення. Найчастіше, ГПМК у маленьких дітей виникає внаслідок аномалій судин головного мозку: судинних аневризм і мальформацій. Також факторами ризику є захворювання серця, особливо вроджені вади. При розвитку інсультів в дитячому віці лише 35% видужують, у 45% залишаються стійкі неврологічні порушення, а 20% дітей гине.

Клінічні прояви

Як вже говорилося, будь вогнище інсульту, як ішемічного, так і геморагічного генезу, може проявлятися осередковими симптомами, а також загальномозкових ознаками розвитку гострої недостатності мозкового кровообігу у пацієнта.

Вогнищева неврологічна симптоматика

До вогнищевих симптомів, які свідчать про розвиток судинної катастрофи у пацієнта, відносяться:

  • слабкість, незручність руху руки і ноги з одного боку тіла, від повної нерухомості (плегии) до легкої невпевненості і слабкості (парезу). При двосторонньому ураженні рук виникає верхній парапарез, при слабкості в ногах розвивається нижній парапарез. Можливо розвиток тетрапарез, або навіть тетраплегії, особливо в разі великих полушарних крововиливів;
  • слабкість при ковтанні: виникають такі симптоми дисфагії, як поперхіваніе, неможливість ковтати щільну їжу, а у важких випадках – рідку. Виникає назолалия – «гугнявість мови», дизартрія, або її розмиття. Ці ознаки характерні для ураження довгастого мозку;
  • розвиток атаксії, або поява мозочкової недостатності. Може виникнути запаморочення, «бовтанка», з’явитися виражений тремор;
  • важливим діагностичним критерієм є виникнення афазії – мовленнєвих порушень. Пацієнт може не розуміти звернену до нього мову, а також погано керувати власною промовою, або взагалі мовчати;
  • крім афазії, поступово можуть виявитися такі розлади, як труднощі розуміння писемного мовлення (неможливо читати) і утруднення при листі і користуванні комп’ютером, порушення рахунки, утруднення впізнавання знайомих предметів «наосліп», на дотик. Це говорить про поразку окремих областей кори;
  • чутливі розлади: зниження чутливості на одній стороні тіла, або зміна її: виникнення скарг на «повзання мурашок»;
  • зорові розлади (повна сліпота на одне око, двоїння в очах, випадання полів зору);
  • судомні напади.

Общемозговая симптоматика

Як правило, саме вона визначає загальну тяжкість стану. До її симптомів відноситься: виражений головний біль, багаторазова нудота, блювота, яка не приносить полегшення. Самим грізним симптомом є пригнічення свідомості від оглушення і сопору до коми. До більш труднодиагностируемым симптомів відноситься провали в пам’яті, а також нетримання сечі і калу, тобто ознаки порушення функції тазових органів.

Класичний, «важкий» інсульт часто розвивається у огрядного чоловіка, після нервового напруження, на тлі підвищення артеріального тиску. Пацієнт знаходиться без свідомості: він хрипить, паралізована щока «віддувається диханням», дихання шумне, обличчя червоне. Часто такої людини знаходять, забрудненими блювотними масами, або обмочившегося. Спроби контакту не призводять ні до чого: скарг пацієнт не може пред’явити внаслідок тяжкості стану. Такі симптоми, як параліч, у гострому періоді (до 6 годин) часто просто не проявляється підвищенням тонусу і рефлексів, і без функціональних проб і контакту з пацієнтом пирамидную недостатність визначити складно. Відкривши очі такому пацієнту, можна помітити, наприклад, косоокість.

Вище була описана класична картина альтернуючого синдрому Фовилля, при якому уражаються лицьовій і відвідний черепно-мозкові нерви на стороні вогнища, і з’являються симптоми пірамідної недостатності на протилежній стороні тіла (підвищення тонусу і рефлексів).

Принципи діагностики ГПМК

Звичайно, діагностика гострого порушення мозкового кровообігу далеко не так проста, як це здається. Точний початок захворювання при коматозному стані і його розвиток невідомі. Лікар може приїхати тільки до кінця першої доби, при порушеннях пам’яті пацієнт може плутати скарги. Афазія призводить до ускладнення мовленнєвого контакту, а ейфорія, яка іноді розвивається, взагалі призводить до того, що пацієнт вважає, що «все нормально».

Під маскою інсульту можуть протікати гіпоглікемічна та гіперглікемічні кома при діабеті, кетоацидоз, епілепсія. Мігрень, і навіть істерія також можуть симулювати інсульт. Вогнищеві ураження мозку (пухлина, субдуральна гематома) також вводять в оману. Дуже розпливчаста симптоматика у дітей.

Але досі, на жаль, більшість російських сільських лікарів (навіть не неврологів) змушені спиратися на клінічну діагностику. Сучасним стандартом є проведення рентгенівської комп’ютерної томографії головного мозку.

Діагностична цінність КТ дуже висока: цей метод «бачить» кров, тому геморагічний інсульт виявляється у 100% випадках, субарахноїдальний крововилив – до 97%, а ішемічний вогнище внаслідок інфаркту мозку – в 75% випадків. Таке «відставання» ішемії від геморагії викликано тим, що у томографа може бути низький дозвіл, пройшло дуже мало часу (до 3 годин) і зона некрозу не встигла сформуватися, а також маленьким розміром вогнища ішемії.

Потрібно проводити МРТ при інсульті?

У тому випадку, якщо КТ доступна, її потрібно зробити обов’язково: це дозволить достовірно виключити геморагічний інсульт. МРТ з великою чутливістю виявляє невеликі ішемічні вогнища. Як правило, МРТ підтверджує те, що припускають лікарі і без неї, тим більше, МРТ малоінформативна у перші 12 годин, на відміну від КТ.

А от лікування ішемії і геморагії по-різному. Тому КТ краще: МРТ можна використовувати як засіб додаткової діагностики, коли загроза життю пацієнта вже минула. Важливо також і те, що КТ проводиться швидко, а при МРТ пацієнт знаходиться в кільці магнітів до півгодини, і в несвідомому стані це зробити дуже важко.

Лікування

Назвемо основні загальні принципи лікування геморагічного та ішемічного процесу, залишимо подробиці фахівцям.

Важливо зрозуміти, що, наприклад, при ішемії є «гарантовано загиблі» нервові клітини, або центральна зона некрозу. Навколо цієї зони знаходиться область ішемічної півтіні, або пенумбра. В залежності від оперативності діагностики, своєчасності доставки пацієнта в судинний центр вирішується доля цього великого, який страждає від ішемії, але ще живого ділянки мозку. У перші години після діагностики ГПМК і доставки в спеціалізований центр, йде боротьба за пенумбру.

Сучасною основою лікування ішемічних інсультів є тромболітична терапія, яка розчиняє закупорив судину тромб, і відбувається реперфузія, або відновлення кровотоку.

Тромболізис, який проводиться не пізніше 6(!) годин після початку інсульту, достовірно знижує летальність і потреба пацієнта в подальшому догляді. Звичайно, це повинні проводити лікарі, які можуть впоратися з геморагічними ускладненнями. Крім того. Існує багато протипоказань до проведення тромболізису, наприклад обширний інфаркт, ускладнений набряком мозку, будь крововилив, попередні кровотечі, недавні операції, а також пізнє звернення.

Лікування геморагічного інсульту виключає застосування тромболітичної терапії, і іноді вимагає хірургічного втручання. При субарахноїдальних крововиливах ключовим моментом лікування є профілактика і лікування вазоспазму (прийом німодипіну).

Базисними завданнями лікарів є:

  • контроль за прохідністю дихальних шляхів і диханням;
  • підтримка рівня артеріального тиску;
  • лікування гіпертермії;
  • контроль водно – сольового балансу;
  • лікування розлади тазових функцій;
  • профілактика та лікування пролежнів з’явилися;
  • контроль цукру крові;
  • боротьба з тромбоемболією легеневої артерії;
  • організація парентерального і зондового харчування;
  • залучення масажистів, реабілітологів, лікарів – афазиологов вже в ранньому періоді розвитку захворювання.

Ускладнення

Багато хто помилково вважають стійкий неврологічний дефіцит, порушення мови ускладненнями інсульту. Насправді – це стійкі резидуальні прояви. Ускладнення інсульту однакові у дорослих і дітей: це набряк – набухання головного мозку, прорив крові у шлуночки (при геморагічному ГПМК).

Бувають і поза мозкові базальні ускладнення: гіпостатіческая пневмонія, розвиток парезу кишечника, поява симптомів тромбоемболії легеневої артерії. Навіть звичайні пролежні можуть ускладнити перебіг інсульту, і викликати приєднання вторинної інфекції, поява сепсису і загибель пацієнта.

Крім того, у пацієнта можуть зберігатися тривалий час порушення сечовипускання, епілептичні припадки і виражені болі в паралізованих кінцівках.

Наслідки та реабілітація

Рання реабілітація та активізація пацієнта допомагає закласти нові зв’язки між нейронами, що дозволяє усунути неврологічний дефіцит, або зменшити стійкі порушення. До найбільш часто зустрічається наслідків відносять:

  • порушення руху (паралічі, парези);
  • спастичний гіпертонус кінцівок з розвитком больового синдрому;
  • стійкі порушення мови.

Реабілітація пацієнта повинна починатися з перших діб, навіть коли пацієнт не до кінця знаходиться у свідомості: масажист проводить пасивний масаж уражених кінцівок. До засобів реабілітації відносять:

  • лікувальну фізкультуру;
  • періодичне охолоджування і зігрівання м’язів, що змінюють їх тонус;
  • проведення електростимуляції м’язів;
  • индивидуатьные та групові заняття з логопедом, психологом, соціальним працівником;
  • арт – терапія, іпотерапія, спілкування з тваринами;
  • прийом препаратів, що знижує м’язовий тонус (тизанідин, толперизон);
  • реабілітація з застосуванням методу біологічного зворотного зв’язку (БЗЗ);
  • ін’єкції ботулотоксину.

Крім того, частина пацієнтів з обмеженими можливостями потребують фізичних засобах реабілітації, від спеціальних планок для застібання гудзиків і непроливаемых мисок, до тростин і крісел – каталок.

Важливо, що пацієнтів налаштовують на зміну способу життя, зниження значення факторів ризику. В людині виховують свідомість його потрібності, проводять боротьбу з депресією, і, по можливості допомагають повернутися до повноцінного життя засобами реабілітації і спілкуванням, а також власними зусиллями.

Профілактика

Існує два види профілактики:

  • первинна профілактика інсульту, при якій заходи спрямовані на запобігання першого випадку інсульту;
  • вторинна профілактика, яка запобігає появі повторних випадків захворювання, і передбачає медикаментозну корекцію. Тактика вторинної профілактики залежить від
    патогенетичного варіанту інсульту.

Достовірними чинниками ризику інсульту є:

  • літній вік;
  • чоловіча стать;
  • артеріальна гіпертензія;
  • куріння;
  • цукровий діабет;
  • ІХС і атеротромбоз сонних артерій;
  • атеросклероз нижніх кінцівок;
  • наявність захворювань крові та артеріовенозних мальформацій в головному мозку.

Як видно з вищезгаданого, тільки два перших фактори є немодифицируемыми, на інші можна вплинути. Рекомендації первинної профілактики включають в себе пропаганду здорового способу життя, відмова від шкідливих звичок, нормалізацію маси тіла, повноцінне харчування (вживання риб’ячого жиру, антиоксидантів), профілактику метаболічних хвороб (цукрового діабету), контроль над рівнем холестерину і фізичну активність.

Вторинна профілактика відрізняється від первинної тим, що це тривалий процес лікування після інсульту. До основних її принципів відносять зменшення дії всіх факторів ризику, як і у випадку первинної профілактики. Крім того, використовується:

  • гіпотензивна терапія для зниження тиску;
  • прийом статинів для зниження рівня холестерину;
  • прийом антитромбоцитарних препаратів та антикоагулянтів (аспірин, клопідогрель, дипіридамол, варфарин під контролем показників згортання і МНО);
  • лікарська та нелекарственная профілактика тромбозів (носіння компресійної білизни);
  • інші види зниження ризику, наприклад, відновлення просвіту сонних артерій методом каротидної ендартеректомії.

На закінчення потрібно відзначити, що первинна профілактика завжди лежить в основі вторинної. Інсульт належить до тих хвороб, які легше попередити, ніж лікувати. Саме тому виховання здорового способу життя серед молоді зможе зробити те, на що не вистачає сил у охорони здоров’я, а саме на зниження первинної захворюваності ГПМК, особливо в сільських районах нашої країни. Той факт, що, незважаючи на сучасне лікування, інсульт залишається захворюванням з високою смертністю, ще більше доводить необхідність первинної профілактики.

Переклад матеріалу з дозволу автора сайту mozgius

10.05.2017