Гепатоцелюлярна карцинома

  • Головна
  • Енциклопедія захворювань
  • Онкологія

Гепатоцелюлярна карцинома

Гепатоцелюлярна карцинома (печеночноклеточный рак) – найбільш поширений первинний рак печінки (90% усіх злоякісних новоутворень печінки).

Гепатоцелюлярна карцинома – п’ятий за поширеністю рак у світі і третя найпоширеніша причина смерті внаслідок онкологічного захворювання. Це захворювання гетерогенної природи, яке пов’язане, насамперед, з хронічним вірусним гепатитом C, а також гепатит В (HBV–інфекція).

Деякі фактори ризику пов’язані з генетичними відхиленнями, деякі – з токсичним впливом, наприклад, алкоголю чи афлатоксину B – мікотоксину грибів виду Aspergillus, яким жителі ендемічних областей отруюються при вживанні зараженого грибом рису, кукурудзи, арахісу, або м’яса тварин, які споживали забруднену їжу.

Фактори ризику розвитку гепатоцелюлярної карциноми

  • HBV–інфекція
  • HCV–інфекція
  • Зловживання алкоголем
  • Афлатоксин B (aflatoxin B)
  • Гематохроматоз (пігментний цироз)
  • Дефіцит альфа 1–антитрипсину (α1–антитрипсину, A1AD)
  • Спадкова тирозинемія (підвищена концентрація тирозину в крові)
  • Пізня порфірія шкіри (Porphyria cutanea tarda)
  • Хвороба Вільсона – Коновалова (Wilson’s Disease)
  • Первинний біліарний цироз
  • Прийом оральних контрацептивів
  • Неалкогольний стеатогепатоз (стеатогепатит, жировий гепатоз)

Розвиток раку печінки зазвичай (але не виключно) за умови пошкодження гепатоцитів (клітин печінки), що призводить до запалення, подальшої регенерації гепатоцитів, переродження тканини печінки, фіброзу фіброз і, в кінцевому рахунку, цирозу печінки. Ураження печінки при розвитку пухлини можуть морфологічно відрізнятися (вузлуваті, масивні дифузні і т. д).

Клінічна картина: симптоми

Симптоми гепатоцелюлярної карциноми різняться в залежності від розміру новоутворень, їх розташування та наявністю відсутністю на фоні цирозу печінки. Невеликі пухлини часто виявляються при УЗД, яке виконується з інших причин або під час рутинного скринінгу. Деякі пацієнти можуть скаржитися на відчутний тиск і біль у верхній частині живота різної інтенсивності (від слабкої до помірної), втрату ваги, раннє насичення. Ці симптоми часто вказують на великі поразки.

Жовтяниця може розвинутися у зв’язку з порушенням прохідності жовчних проток, стисненням внутрішньопечінкових проток; гемобілії – кровотечі з жовчних шляхів у шлунково–кишковий тракт. Асцит – розвивається внаслідок цирозу печінки, портальної гіпертензії. Пацієнти можуть скаржитися також на діарею, кісткові болі, задишку при фізичному навантаженні, біль в грудях, кашель з–за розвитку метастатичного процесу. Очеревини кровотеча в результаті розриву пухлини є серйозним ускладненням. Лихоманка при гепатоцелюлярної карциномі може розвиватися у разі наявності центрального некрозу пухлини.

Інші симптоми: гіперкальціємія, гіпоглікемія, еритроцитоз, гіперхолестеринемія і сексуальні зміни, пов’язані з гормональним дисбалансом (гінекомастія, атрофія яєчок тощо). Шкірні прояви, включаючи такі як порфирія, дерматоміозит, эксфолиативная (листоподібна) пухирчатка.

Діагностика гепатоцелюлярної карциноми

Діагностика може бути утруднена та часто потребує підтвердження визначенням сироваткових маркерів в крові, використання методів візуальної діагностики, гістологічних тестів. (Якщо запланована хірургічна резекція, передопераційна біопсія не потрібно для підтвердження діагнозу. Біопсія несе невеликий ризик ускладнень у хворих з цирозом.) Враховуються всі чинники ризику, насамперед сімейна історія раку печінки.

Ретельний медичний огляд потрібно зосередити на виявленні ознак гепатомегалії (збільшення печінки) та інших симптомів цирозу. у стандартний набір діагностичних заходів входять:

  • загальний аналіз крові,
  • функціональні печінкові проби,
  • визначення антигенів HBV/HCV,
  • рівня сироваткового альфа–протеїну (АФП).

Альфа–протеїн – глікопротеїн, який в нормі синтезується під час вагітності з періодом напіврозпаду близько 6 днів. АФП є найбільш часто використовуваним маркером (при відносно низькій прогностичної цінності) в діагностиці ряду форм раку. Рівень альфа–протеїну підвищується приблизно у 80% пацієнтів з гепатоцелюлярною карциномою. Але в теж час його показники можуть бути підвищені у хворих на вірусні гепатити, а також при цілому ряді інших патологій.

У зв’язку з відсутністю симптомів і великим функціональним резервом печінки, гепатоцелюлярна карцинома часто діагностується на пізній стадії. У пацієнтів з супутніми цирозом або хронічним гепатитом С, розвиток гепатоцелюлярної карциноми часто підозрюють із зростанням рівня сироваткового АФП або появою нового ураження при УЗД, КТ або МРТ печінки.

У пацієнтів з цирозом печінки, будь освіти, особливо з інвазією в вени і підвищення рівня альфа–протеїну слід розглядати як гепатоцеллюлярную карциному, якщо не доведено інше. У пацієнтів без цирозу печінки діагноз ставиться при наявності будь-яких печінкових уражень неясної етіології. Доречно проведення біопсії.

Після встановлення діагнозу також важливо визначити ступінь судинних вторгнень пухлини, наявність фіброзу печінки – найбільш важливі прогностичні критерії. ступінь тяжкості основного захворювання печінки, розміри і характер пухлини, її дислокація у ворітній вені, наявності метастазів і функціональний статус печінки також важливі для визначення стратегії лікування.

Лікування гепатоцелюлярної карциноми

Рішення про стратегії лікування приймається з урахуванням стадії раку та результатів діагностики. Пацієнти на ранній стадії розвитку гепатоцелюлярної карциноми можуть бути вилікувані за допомогою резекції печінки або трансплантації печінки. Неоперабельні пацієнти з метастазами мають набагато гірший прогноз: середня виживаність таких хворих 6-8 місяців.

Хірургічне лікування раку печінки

Хірургічна резецкия або ортотопічна трансплантація печінки – найбільш обнадійливі методи лікування, які асоціюються з істотним підвищенням тривалості життя та високим відсотком виживання. Однак менше 20% випадків гепатоцелюлярної карциноми є придатними для хірургічної резекції з–за наявності позапечінкових захворювань, цирозу печінки, анатомічного розташування пухлини і судинної інвазії.

Хірургічна резецкия. Мета хірургічної резекції полягає у видаленні всієї пухлини з чіткими контурами, при збереженні максимальної площі паренхіми печінки, що дозволяє уникнути печінкової недостатності. Пацієнти ідеально підходить для часткової резекції печінки при одиночних пухлинах, що обмежуються печінкою, при відсутності рентгенографічних свідоцтво вторгнення в судинної сітки печінки, без ознак портальної гіпертензії, з добре збереженою функцією печінки. Результат: 5–річна виживаність в діапазоні 26-50%, виживаність без ознак захворювання становить 13-29%.

Ортотопічна трансплантація печінки. Відбір пацієнтів для пересадки печінки здійснюється на підставі міланських критеріїв, які в свою чергу базуються на кількості і розмірі пухлин – оптимальними вважаються реципієнти з одиничною пухлина до 5 см в діаметрі або максимум 3 пухлинами не більше 3 см кожна. Принципи відбору, звані «міланськими критеріями», вказують на виживаність пацієнтів після трансплантації печінки. Деякі фахівці вважають їх занадто жорсткими: барселонська група розширила ці критерії до 1 пухлини менше 7 см, 3 пухлин менше 5 см, і 5 пухлин менше 3 див. Використовуючи цей підхід, вони отримали 5–річну посттрансплантационную виживаність 50%.

Локалізовані варіанти лікування враховують розмір, кількість і розташування пухлин, залучення ворітної вени, наявність мікрометастазів. Той факт, що кровопостачання пухлини здійснюється від печінкової артерії, привів до розробки методів, спрямованих на зниження припливу крові до пухлини або для локалізованого введення цитотоксичної хіміотерапії безпосередньо в пухлину. Щоб уникнути непорозумінь через відсутність єдиних стандартів в перекладі інноваційних методик, ми наводимо як російські, так і англійські назви локалізованих методів лікування гепатоцелюлярної карциноми.

Локалізовані варіанти лікування гепатоцелюлярної карциноми 1. Транскатетерне лікування печінкової артерії Hepatic artery transcatheter treatment 2. Трансартериальная емболізація Transarterial embolization 3. Трансартериальная хіміотерапія Transarterial chemotherapy 4. Трансартериальная хіміоемболізація Transarterial chemoembolization (TACE) 5. Трансартериальная радиоэмболизация Transarterial radioembolization 6. Місцева абляционная терапія Local ablative therapy 7. Променева терапія Radiation 8. Радіочастотна терапія Radiofrequency (RFA) 9. Хірургічне зменшення розмірів пухлини Debulking surgery 10. Паліативна резекція Palliative resection 11. Кріохірургія Cryosurgery 12. Мікрохвильова хірургія Microwave surgery 13. Підшкірні ін’єкції етанолу і оцтової кислоти Percutaneous ethanol and acetic acid injection

TACE і RFA є найбільш часто використовуваними методами. TACE, широко вивчена технологія, що поєднує внутрипеченочную артеріальну хіміотерапію в поєднанні з виборчої ішемією. У трансартериальной хіміотерапії використовують кілька препаратів, включаючи цисплатин, доксорубіцин. Протипоказання до TACE включають тромбоз ворітної вени, енцефалопатію, непрохідність жовчі, тяжкий цироз печінки. TACE має бути обмежена до мінімуму процедур, необхідних для контролю пухлини, щоб мінімізувати ризик розвитку печінкової недостатності.

Системна терапія гепатоцелюлярної карциноми

Незважаючи на значні зусилля багатьох дослідників, системна хіміотерапія при раку печінки малоефективна. На фоні цирозу печінки у більшості пацієнтів може призвести до портальної гіпертензії, секвестрація тромбоцитів, розвитку шлунково–кишкової кровотечі, печінкової енцефалопатії, гіпоальбумінемії.

Незважаючи на ранні звіти, які показують значне поліпшення виживаності у пацієнтів, які отримували тамоксифен (tamoxifen), але подальші масштабні рандомізовані дослідження не змогли підтвердити ці дані. Також застосовують доксорубіцин (doxorubicin), 5–фторурацил (5–ФУ,5FU), інтерферон і цисплатин (cisplatin) – це найбільш широко використовувані засоби. За відсутності стандартної системної терапії, пацієнтів слід заохочувати до участі в клінічних випробуваннях. Пацієнти з тяжкою стадією гепатоцелюлярного раку на фоні цирозу печінки повинні бути переведені на підтримуючу терапію.

Переклад матеріалу з дозволу автора сайту http://zdravoe.com/